專題：新浪健康保險研究院

　　2026年7月31日，由中央財經大學保險學院主辦、新浪健康保險研究院協辦的「商業醫療保險與創新藥支付管理研討會」在京舉行。來自醫保政策研究、商業保險、臨床醫學、法律實務和高校學術界的專家學者齊聚一堂，圍繞商保創新藥目錄落地、創新藥支付結構優化、罕見病多層次保障以及醫教研產協同創新等議題展開深入研討。

　　基本醫保是商業醫保支付管理的基礎設施，商保必須服從市場規律

　　與會專家指出，我國的基本醫療保障體系作為公共產品具有天然的正外部性，基本醫保在醫療、醫藥、醫保等領域建立的支付結算體系和規制功能，實際上為商業保險提供了全流程的主要風險管理基礎，商業保險必須建立在公共醫療管理和醫保基礎之上纔能有效運行。同時，商業保險必須服從市場規律，與創新藥相關的差異化產品創新只能由市場主體通過市場機制來實現。商保創新藥目錄的目標也並非單純降低創新藥價格，而是評估藥物納入目錄後保險公司能否節省成本、提升經營價值、實現可持續經營。專家還呼籲，希望基本醫保政策保持穩定持續，並儘快打通數據、建立良好的數據基礎，擴展保障資金來源，探索成本分攤、風險分攤以及成本內部化的可能措施。

　　商保創新藥目錄穩步推進，支付落地仍存多重堵點

　　與會專家介紹，商保創新藥目錄的推出基於兩大背景：一是促進創新藥發展，二是發展商業健康保險。2024年7月，全國90%以上的城鄉居民統籌地區出現當期赤字，70%的職工醫保統籌地區出現當期赤字，發展商業健康保險成為必然選擇。2025年商保創新藥目錄納入腫瘤用藥、CAR-T、罕見病用藥和阿爾茨海默病用藥共4類18種藥品，具有差異性（填補基本醫保空白）和適保性（臨床獲益顯著、適應症邊界清晰、道德風險較低）兩大特點。專家指出，藥品的適保性可從獲客能力、發病人數可控、臨床管理可控和疾病風險可控四個維度評價，不同藥品類型約束各有側重。

　　在落地進展方面，截至2026年4月底，全國1440家定點藥店配備了目錄藥品，724家定點醫療機構提供相關服務。各省市配套政策出台及時，全國31個省區市和兵團已全部出台配套政策，其中浙江省規定最為完備——明確目錄藥品不納入DRG/DIP支付範圍，可按項目付費。然而，商保創新藥目錄在支付落地方面扔存在一些核心堵點：DRG/DIP改革後醫療機構出於費用控制壓力不願使用高價創新藥，患者「用不上」藥；折扣落地僅侷限於院外支付場景，院內渠道尚無法實現。此外，2025年版目錄於年底發布，各地惠民保和商業健康保險保障責任通常以自然年度為單位調整，存在明顯的政策時滯。為此，應推動跨部門協同，形成合力，實現數據共享互通與業務高效協同，確保政策取向一致、執行步調統一。

　　創新藥支付結構「三個扛不住」，核心矛盾是「缺分層」

　　數據顯示，2025年我國創新藥整體市場規模接近1950億元，其中基本醫保支付佔比約46.4%，個人自費佔比約45.8%，商業健康保險支付佔比僅約7.8%。與會專家指出，現有支付格局不具備可持續性，集中表現為「三個扛不住」：基本醫保基金扛不住、個人扛不住、藥企降價也扛不住。核心矛盾不是單純「缺錢」，而是「缺分層」——將「保大病」和「保創新」過多壓在同一套基本醫保體系上，中間缺乏基於市場化精算的風險分攤層，商業健康保險尚未有效承擔創新藥支付風險分擔角色。因此，在醫保基金收支承壓、商業保險資金池有限、天價藥風險集中的現實約束下，造成創新藥支付困境凸顯。提升我國商業健康保險創新藥支付能力，不能簡單要求保險公司「大力發展覆蓋創新藥的產品」，而必須重構制度、重構分工、重構風險機制。更優路徑是在合理分工基礎上推動社保與商保協同共進，形成資金有支持、風險可管控的發展模式，使創新藥更好服務健康中國建設和社會公平目標。

　　關於改革方向，專家提出構建醫保商保分層協同機制：基本醫保築牢民生底線，聚焦臨床必需、高性價比的大衆剛需藥，適度退出超高價小衆藥，引導商保承接；優化目錄動態管理，打通院內流轉，開放標準化用藥數據。同時，商保發揮市場優勢，精準承接醫保缺口，圍繞機制、產品、風控深化改革，明晰保障邊界，聯動費用分擔、風險防控、場景銜接與數據共享，讓創新藥支付精準適配需求，實現風險可控、保障有力的良性循環。

　　專家強調，創新藥的價值最終必須落地到患者可及。未來應讓基本醫保守住民生底線，讓商業保險承擔重要責任，讓個人更加理性用藥，讓慈善和社會救助支撐更多困難群體。通過制度優化、機制創新和協同聯動，最終實現「新藥推得出、患者用得上、支付兜得住、產業走得遠」的目標。

　　罕見病支付困境凸顯創新藥可及性緊迫性

　　與會專家以純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）為例展示了罕見病患者的診療困境。HoFH患者自出生起即存在LDL-C顯著升高，可能在兒童期或青少年期發生心肌梗死甚至猝死，較普通人提前近50年達到冠心病風險閾值。我國潛在患者約4000至6000例，但診斷率不足5%，死亡患者平均年齡約19歲。在歐美發達國家的臨床應用表明，洛美他派作為不依賴LDL受體通路的口服降脂藥，聯合常規治療後可使患者LDL-C進一步下降約50%至60%，主要不良心血管事件風險相對降低超過65%，預期壽命有望延長11年以上。專家強調，早期篩查、儘早診斷、持續降脂達標以及提高創新藥可及性是改善患者預後的關鍵。

　　圓桌熱議：支付管理多方協同的路徑與挑戰

　　在圓桌討論環節，與會專家圍繞支付管理四大議題展開熱烈討論。

　　商保創新藥支付的現實路徑。有專家指出，惠民保作為支付載體可持續性有限，企業團體健康險尤其是央國企團體客戶可能成為新方向。創新藥責任不宜單獨銷售，應通過「常慢病用藥支付+院外藥品服務+創新藥責任嵌入」的組合嵌入團體保障。數據顯示，2024年至2025年百萬醫療險對創新藥的支付增長了40%，從28億元增至40多億元，而惠民保和團體醫療保險的支付則持平。企業補充醫療保險應從傳統「票據報銷」模式轉向「藥品支付」和「健康管理」模式。

　　商保在創新藥上市早期的支付補充價值。專家指出，從創新藥獲批上市到被醫保覆蓋存在時間窗口，商保可從時間可及性和預算水平可及性兩個維度發揮補充作用，將支付與療效掛鉤，推動更高水平的價值購買，形成「商保早期支持創新藥孵化、醫保後期擴面」的良性循環。

　　數據是支付管理協同的基礎支撐。多位專家強調，創新藥支付面臨的不確定性、預算衝擊預測、療效付費標準等問題，很大程度上與數據不足有關。建議探索基於數據支持的「有條件准入」或「周期性評估」機制，保險公司可在藥品上市後給予階段性准入，根據真實世界數據動態調整支付規則。也有專家指出，醫療數據具有明顯正外部性，需要公共部門牽頭推動數據基礎設施建設，當前不同主體之間存在「不願給、不能給、不敢給」的顧慮，必須建立基本信任和規則基礎。

　　罕見病支付保障的邊界與出路。有專家指出罕見病保障僅靠商保難以達到目標，社保應發揮舉足輕重的作用，可通過大數法則和專病服務包兩種模式探索保險化空間。但也有專家警示，以HoFH為例，洛美他派在美國年治療費用約30萬美元，即便壓縮到十分之一對各地醫保仍是沉重負擔，幾十個患者就能將惠民保資金池擊穿，必然導致死亡螺旋。同時有專家提出，罕見病患者是人類進化史上的殉道者，在有藥可治的情況下，其治療成本理應由全民分擔，因此，覆蓋全民的基本醫保應承擔起罕見病患者的保障責任和風險管理職責，商業保險應從多層次保障的角度加以補充保障，在具有普惠性質的保險產品中應摒棄「罕見病」一刀切的思維，而應積極探索推行「按療效付費」、「年度賠付封頂」等風險共擔機制，降低罕見病患者的治療負擔。有法律實務專家指出，當前保險條款中將「遺傳性疾病」「先天性疾病」作為概括性除外約定，這類寬泛表述極易引發投保人與保險人之間的理解分歧，導致保險公司在實務中不合理拒賠的現象時有發生，建議將罕見病、先天性疾病用列舉法逐一列明，避免條款效力認定存在重大不確定性。，此外，有專家表示，與其在後端承擔天價治療費用，不如在前端產檢階段對高危人群進行強制篩查。還有專家建議將「防篩診治康管」全流程納入保障範疇，提高參保意願和資金池規模。

　　通過此次會議，與會專家凝聚了共識：創新藥支付不能簡單追求「全覆蓋、高報銷」，核心在於推動社保與商保分層協同，讓基本醫保保民生、商業保險保創新，各歸其位、各盡其責。商業保險參與創新藥支付既不能照搬他國經驗，也不能脫離實際承擔超出制度能力的責任，需要在產品結構優化、風險共擔機制建設和公共數據基礎設施建設等方面系統推進。此次研討會的召開，為構建多層次醫療保障支付格局、提升創新藥可及性提供了有益的思路與參考。